Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit unsere Spezialisten Ihre Situation und Ihre Bedürfnisse besser verstehen und Ihnen eine persönliche Behandlungslösung anbieten können. Je mehr Sie uns mitteilen können, desto besser können wir Ihnen helfen. Seien Sie versichert, dass Ihre Informationen gemäß unserer Datenschutzpolitik streng vertraulich behandelt werden. Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen des Patientenbogens benötigen oder Fragen haben, zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren: +49 15679 065162
🕕 Fertigstellungszeit: Fünf (5) Minuten
Wichtige Information:
Folgende Personengruppen können wir leider nicht behandeln:
- Bei einer bestehenden Schwangerschaft (bis zu 8 Wochen nach der Entbindung)
- Bei Herzleiden
- Bei aktiven Gefäßkrankheiten
- Bei Herzschrittmachern
- Bei Thrombosen
- Bei Leber- und Nierenerkrankungen
- Bei schwerwiegenden Fettstoffwechselkrankheiten
- Bei der Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten
- Bei akuten, viralen, bakteriellen und mikrobiellen Hauterkrankungen
Sonstiges:
- Es ist erforderlich nach der Behandlung täglich mds. 2 Liter Wasser zu trinken
- Sollten sich Veränderungen des Gesundheitszustandes während des Behandlungszeitraumes ergeben, bitten wir Sie, uns davon in Kenntnis zu setzen
Information zur Absendung des Bogens:
Mit der Abgabe des Behandlungsbogens bestätige ich die oben ausgefüllten Informationen und ich habe diese Angaben nach besten Gewissen gemacht, des Weiteren werde ich mich auf meine eigene Verantwortung behandeln lassen, da ich im Vorfeld über die Risiken der Behandlungen ausführlich informiert wurde. Vor der Behandlung werde ich jedes Schmuckstück ablegen und alle Piercings entfernen.
Ich erkläre mich damit einverstanden, während ich in Behandlung bin, allen Empfehlungen zu folgen. Es ist mir bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit den Behandlungserfolg mindern kann.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Behandlung und Abrechnung von Haut Lifting Zentrum Hilden erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Terminstornierungen oder Terminänderungen mindestens 24 Stunden im Voraus erfolgen müssen. Bei späterer Absage oder Nichterscheinen sieht sich das Haut Lifting Zentrum Hilden dazu gezwungen, eine Ausfallgebühr in Höhe von 60€ zu erheben.
Ich bestätige, dass ich alle Punkte zur Behandlung, sowie Erklärungen vollständig gelesen und verstanden habe und damit einverstanden bin.